El Avacopan como sustituto de los corticoides para el tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA
En cuanto a la duración, comenta (sólo en el apartado referido a los niños de 6 años y mayores) que la dexametasona puede administrarse durante 1-2 días, aunque preocupan sus posibles efectos metabólicos más allá de los dos días. Aunque no detalla sus dosis, recomienda usar los corticoides orales en dosis equivalentes a 1-2 mg/kg/día de metilprednisolona; con un máximo de 40 mg/día de 6 a 11 años, 30 mg/día de 2 a 5 años y máximo de 20 mg/día en los menores de 2 años. La actividad física extenuante puede desencadenar un agravamiento de los síntomas; en consecuencia, se debe evitar esta actividad hasta la resolución de los síntomas.
- El barbotaje (punción-aspiración de calcificaciones intratendinosas) en sí mismo no debe interferir, pero habitualmente se asocia con una infiltración con corticoide en la bursa, por lo que habría que hacer las mismas consideraciones que la infiltración del corticoide.
- En el ámbito de los rellenos dérmicos con este producto sí se están observando reacciones inflamatorias, por lo que sería aconsejable no hacer coincidir en el tiempo ambos procedimientos.
- Además, dado que los esteroides anabólicos son anticatabólicos y mejoran la utilización de las proteínas, a veces se administran a pacientes que sufren quemaduras, postrados o debilitados para prevenir la emaciación muscular.
- Quintana y Blasco, han liderado la participación del Hospital Clínic en este ensayo en fase 3, que, además, ha sido aleatorizado, doble-ciego y controlado con grupo placebo.
- Estos fármacos provocan varios efectos secundarios en estos pacientes y pueden favorecer infecciones, osteoporosis y enfermedades cardiovasculares, entre otros.
Se debe respetar siempre el intervalo mínimo entre dosis especificado en la ficha técnica de cada vacuna (1). Si aparecen necesidades clínicas que lleven a modificar el intervalo entre dosis, es importante tener en cuenta que no debe adelantarse la segunda dosis de vacuna, siempre es mejor demorarla. Si la segunda dosis no puede administrase el día previsto, la dosis debe administrarse después de ese día, lo antes que sea posible, sin necesidad de reiniciar la pauta vacunal.
Tratamiento
Para valorar la aparición de efectos adversos en el tratamiento crónico con corticoides por vía sistémica es necesario valorar, además de la dosis y duración del tratamiento, los factores de riesgo individuales, las diferentes vías de administración y el tratamiento concomitante con otros fármacos; siendo posible que haya patrones individuales de respuesta. La GPC mejicana(13) sobre el asma de 2017 comenta que existe evidencia creciente de que puede ser preferible utilizar 1 o 2 dosis (días) de dexametasona (0,3-0,6 mg/kg vía oral o intramuscular) en vez de prednisona, en el manejo de una crisis asmática, dado que este esquema mejora la adherencia y reduce los efectos adversos. Las pautas de dexametasona oral que proponen son 0,6 mg/kg/día durante 1-2 días con un máximo de 8 mg/día en niños de 1-5 años y un máximo de 16 mg en niños de 6 años o mayores.
Los pacientes con reactividad a la tuberculina deben ser monitorizados cuidadosamente, a causa del riesgo de reactivación. Es recomendable administrar quimioprofilaxis a estos pacientes durante tratamientos de larga duración con glucocorticoides. A los pacientes portadores de bombas de infusión intratecales de fármacos hay que realizarles rellenos periódicos de esos medicamentos. Los rellenos se consideran procedimientos emergentes durante la pandemia COVID-19, y se manejan según las recomendaciones estándares de asepsia y vigilancia.
Efectos crónicos
Otro SE de 2016(11) que compara dexametasona frente a prednisona para el asma en los niños concluye que la dexametasona 0,6 mg/kg/día uno o dos días es segura y una alternativa efectiva frente a la pauta clásica de 5 días de prednisona. Este sumario comenta Anazol comprar que la formulación inyectable de dexametasona se puede administrar vía oral. Los médicos que tratan a los adolescentes y a los adultos jóvenes deben estar alertas a los signos de abuso de esteroides y enseñar a los pacientes sobre sus riesgos.
- B. A día de hoy se concluye que las inyecciones de esteroides neuraxiales e intrarticulares no necesitan ser aplazadas por la vacunación de COVID-19.
- Los esteroides anabólicos incluyen la testosterona y todos los fármacos química y farmacológicamente relacionados con la testosterona que favorecen el crecimiento muscular; se dispone de numerosos fármacos.
- Los rellenos se consideran procedimientos emergentes durante la pandemia COVID-19, y se manejan según las recomendaciones estándares de asepsia y vigilancia.
- Se recomienda que los pacientes tratados con dosis terapéuticas de glucocorticoides no sean vacunados, porque la respuesta mediada por anticuerpos podría ser inadecuada o podrían desarrollarse complicaciones neurológicas.
No está demostrado cómo pueden los corticoides afectar a la efectividad de la vacuna y su relación con la administración, antes o después de la misma. Los pacientes consumidores crónicos de corticoides, como los pacientes con enfermedades reumáticas o pulmonares, parece que generan respuesta adecuada a las vacunas. En cuanto a la administración de una dosis única de corticoides no está clara su relación con la vacuna, aunque parece no guardar relación con la respuesta a la misma.
Desde el primer día, se fijará el momento para evaluar la respuesta a los tratamientos entre el tercer y el quinto día. El índice de Ho predice la posibilidad de respuesta a los esteroides en atención al número de deposiciones, la existencia de una dilatación del colon y de una hipoalbuminemia menor que 3 g/dl. Las estimaciones de la incidencia de por vida del abuso de esteroides anabólicos varían del 0,5 al 5% de la población, pero en subpoblaciones presentan variaciones significativas (p. ej., tasas más altas para culturistas y los deportistas de competición). En los Estados Unidos, la tasa informada de consumo es del 6 al 11% entre los varones de 14 a 18 años de edad, que incluye un número inesperado de no deportistas, y alrededor del 2,5% entre las mujeres de la misma edad.
En proctitis refractarias a esteroides, se puede utilizar el tacrolimus recta la dosis de 1,5 mg/12 horas durante 8 semanas. Cajas de ayuda, discute acerca de las definiciones de gravedad y extensión (caja 1), los índices de actividad (caja 2), la dosis de inmunomoduladores (caja 3) y la actitud ante los niveles séricos de fármacos biológicos (caja 4). Quintana y Blasco, han liderado la participación del Hospital Clínic en este ensayo en fase 3, que, además, ha sido aleatorizado, doble-ciego y controlado con grupo placebo.
El Avacopan como sustituto de los corticoides para el tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA
Un estudio con la participación del Clínic-IDIBAPS muestra que el medicamento Avacopan podría reemplazar el tratamiento con corticoides, ya que es igualmente eficaz y menos tóxico. Sin embargo, sabemos que los productos derivados de la sangre tienen la potencialidad de transmitir diferentes enfermedades infecciosas y, en el caso de tratarse de un uso autólogo como este, el riesgo de transmisión puede existir para el propio sujeto. Es responsabilidad del facultativo prescriptor conocer el producto que se está utilizando y adoptar las medidas precisas de control, vigilancia y trazabilidad que impidan cualquier complicación del proceso (7).
En casos recurrentes más difíciles, se puede considerar un tratamiento combinado (AINE más corticoide más colchicina) para lograr el control de los síntomas. Hay evidencia débil, derivada principalmente de presentaciones de casos y opiniones de expertos, que respalda el uso de otros fármacos inmunosupresores, que deben reservarse para la minoría de casos realmente refractarios a los tratamientos antiinflamatorios convencionales (no más de un 5% en mi experiencia). Se debe preferir los fármacos menos tóxicos y de menor coste, y el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente y en función de la experiencia del médico.
Corticoesteroides III: Orales y parenterales
La educación sobre los esteroides anabólicos debe comenzar por el principio de la escuela media. Puede ser útil la implementación de programas que enseñan maneras alternativas y saludables para aumentar el tamaño de los músculos y mejorar el rendimiento a través de una buena nutrición y técnicas de entrenamiento con pesas. La presentación de los riesgos y los beneficios del uso de esteroides anabólicos parece ser una manera más eficaz para educar a los adolescentes sobre los efectos negativos del uso ilícito de esteroides.
Por ello, consideramos que el conocimiento del estado serológico del paciente o, en su defecto, mantener un intervalo de 15 días entre la administración de la vacuna y la infiltración de PRP en cualquier localización para paliar el dolor podría contribuir a garantizar una mayor seguridad para el paciente. Finalmente, cabría puntualizar que el tipo de vacuna empleado podría condicionar el adoptar o no esta actitud terapéutica, pues con las vacunas de ARNm frente a COVID-19, como Comirnaty o la vacuna de Moderna, que no contienen virus atenuados, no sería preciso recomendar mantener este intervalo (8). La atención al paciente con dolor crónico durante la COVID-19 requiere constantes cambios en nuestra práctica clínica. Actualmente se está llevando a cabo la campaña de vacunación, lo que supone una de las intervenciones de salud pública más eficaces que la medicina puede ofrecer (1,2).
Por lo tanto, no se deben demorar intervenciones o inmunizaciones necesarias en los pacientes, sino únicamente acomodar las agendas de ambas actividades, con una evaluación individualizada de cada caso. Estas recomendaciones aparecen recogidas en la Tabla II, pero pueden cambiar conforme vayamos conociendo más datos sobre los efectos de las diferentes vacunas que disponemos. Tanto el vedolizumab como el ustekinumab, tienen un perfil de seguridad con menos efectos adversos, una menor inmunogenicidad y menores tasas de pérdida de respuesta que los antiTNF.
La pericarditis recurrente se define como la recurrencia de signos y síntomas de pericarditis después de un intervalo asintomático arbitrario de 6 semanas4. La presencia de un intervalo sin síntomas de un mínimo de 4–6 semanas después del episodio inicial es importante para no etiquetar como recurrencias casos persistentes sin resolución del primer episodio de pericarditis. Estos casos persistentes se designan también como «pericarditis incesante» y no son una recurrencia real. En los casos de mantenimiento de la remisión tras un brote grave inducido por ciclosporina, el tratamiento más habitual son las tiopurinas (azatioprina o mercaptopurina) asociado con ciclosporina oral durante los primeros 3 meses, a la espera del inicio de acción de aquéllas.